英才劍道館寒訓營報名表
一、 主旨：本館為響應政府推廣全民運動，特於寒假期間辦理劍道寒訓營，以培養青少年於團體生活中養成獨立、自主、互助之精神並藉此鍛鍊強健之體魄。
二、 時間：中華民國一百年1月23日至1月28日共六天五夜【1月23日星期日 晚上7：30~9：00報到進駐道館，1月28日星期五下午6：30以後請家長陸續接回】
三、 地點：英才劍道館大雅道場（台中縣大雅鄉神林南路349-1號）
四、 費用：新台幣4500元整（食宿、保險、訓練費、日本輕黏土課程2堂一件完整作品）
五、 訓練對象：已穿戴護具者或剛穿戴護具者
六、 報名日期：即日起至1月10日止。請填妥下列表格後，以傳真方式傳回04-25681299以利作業，謝謝！如有疑問請電洽：0932-579797陳老師
七、 自備用品：換洗衣物、盥洗用品、拖鞋、運動鞋、運動服一套、禦寒衣物、竹劍道服、裙、護套、寢具或睡袋、個人醫藥用品、健保卡。
以上如有意參加者請於截止日前詳填以下表格，並回傳以利作業，謝謝！！
| 家長同意書及存根 | ||
| 本人同意學生 參加此次2011年英才劍道館大雅道場寒訓，並願遵守集訓中之生活規範及老師指導，若有犯錯經勸導不聽者，願接受退訓之處罰，絕無異議。 | ||
| 家長簽名： | 聯絡電話： | |
| 學生資料 | 出生年月日： | |
| 身分證字號： | ||
| 地址： | ||
※若報名表不敷使用，可自行影印。
